I. DANE WNIOSKODAWCY

1. Nazwa (imię i nazwisko) .......................................................................

2. Adres ......................................................................................................


II (a) DANE OSOBOWE *)

1. Nazwisko ..................................................................................................

2. Imiona ....................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia .........................................................................

4. Adres zamieszkania ................................................................................

.................................................................................................................

5. Adres do korespondencji wraz z nr telefonu, faxu, e-mail ................... .................................................................................................................

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6. Nr i seria dowodu osobistego .............................................................


II (b) DANE PODMIOTU**)

1. Nazwa podmiotu ...............................................................................

.................................................................................................................

2. Adres wraz z nr telefonu, faxu, e-mail ................................................

.................................................................................................................

3. Nr rejestru i nazwa podmiotu prowadzącego rejestr ..........................

.................................................................................................................


III. Opis działalności podmiotu i osiągnięć w dziedzinie badań naukowych i upowszechniania wiedzy o roli dynastii piastowskiej w historii Polski i Europy oraz ochrony piastowskiego dziedzictwa kulturowego.

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IV. Uzasadnienie wniosku .......................................................................

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miejscowość i data    podpis wnioskodawcy


*) wypełnić w przypadku wniosku o nagrodę dla osoby fizycznej
**) wypełnić w przypadku wniosku o nagrodę dla osoby prawnej